Prawo do świadczeń – Pytania i odpowiedzi

Zgodnie z art. 67 ust. 3 ustawy z dnia 27.08.2004r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tekst jednolity Dz. U. z 2015r., poz. 581 ze zm.) osoba, która podlega obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego ma obowiązek zgłosić do Funduszu członków rodziny, którzy po zgłoszeniu uzyskują prawo do świadczeń opieki zdrowotnej. Członkiem rodziny w świetle ustawy jest m.in.: dziecko własne, dziecko małżonka, dziecko przysposobione, wnuk albo dziecko obce, dla którego ustanowiono opiekę, albo dziecko obce w ramach rodziny zastępczej, do ukończenia przez nie 18 lat, a jeżeli kształci się dalej – do ukończenia 26 lat, natomiast jeżeli posiada orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności lub inne traktowane na równi – bez ograniczenia wieku.

Najczęściej zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego dzieci dokonują rodzice, dziadkowie, opiekunowie prawni – podlegający obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego. W przypadku członków rodziny do objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym wystarczy zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego przez jedną osobę podlegającą obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego, z tym że wnuki mogą zostać zgłoszone tylko w przypadku, gdy żaden z rodziców nie podlega obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego na podstawie art. 66 ust. 1 w/w ustawy lub nie jest osobą uprawnioną do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie przepisów o koordynacji z tytułu wykonywania pracy lub pracy na własny rachunek albo ubezpieczeniu dobrowolnemu.

Natomiast w przypadkach kiedy brak jest osób uprawnionych do zgłoszenia dzieci do ubezpieczenia zdrowotnego jako członków rodziny, zgodnie z art. 66 ust. 1 pkt 17-19 ww. ustawy – uczniowie, dzieci przebywające w placówkach pełniących funkcje resocjalizacyjne, wychowawcze lub opiekuńcze lub przebywające w domach pomocy społecznej oraz dzieci do czasu rozpoczęcia realizacji obowiązku szkolnego nieprzebywające w placówkach, o których mowa powyżej podlegają obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego. W tych przypadkach zgodnie z art. 75 cytowanej ustawy obowiązek zgłoszenia spoczywa odpowiednio na szkole, placówce pełniącej funkcje resocjalizacyjne, wychowawcze lub opiekuńcze, domach pomocy społecznej, ośrodkach pomocy społecznej.

Jaki dokument potwierdza prawo do świadczeń dla kobiety w ciąży, która nie jest ubezpieczona?

Kobieta w ciąży bez ubezpieczenia zdrowotnego, chcąc korzystać ze świadczeń finansowanych ze środków publicznych powinna przedstawić kartę przebiegu ciąży i dokument potwierdzający tożsamość.

Natomiast nieubezpieczona kobieta w okresie połogu – skrócony odpis aktu urodzenia dziecka i dokument tożsamości.

Mam 24 lata. Jestem studentką. Nie pracuję. Nie jestem ubezpieczona. Ponadto samotnie wychowuję 2,5 roczną córeczkę. Jaką mam możliwość ubezpieczenia swojego dziecka i siebie?

Powinna Pani zostać zgłoszona do ubezpieczenia (jak wszyscy studenci do 26. roku życia) przez jedno z ubezpieczonych rodziców. Zgłoszenie u płatnika składki (np. zakład pracy lub ZUS) z tytułu „członek rodziny” powinno objąć Panią i Pani córkę. W przypadku, gdy żadne z rodziców nie może dokonać takiego zgłoszenia do ubezpieczenia, powinna Pani złożyć wniosek o objęcie ubezpieczeniem na swojej uczelni. Uczelnia ma w takim przypadku obowiązek ubezpieczenia studenta i jego dziecka i opłacenia za nich składki (do ukończenia studiów).

Mam 23 lata, skończyłem szkołę i nie jestem ubezpieczony. Czy mogę być dopisany, tak jak to było w trakcie trwania nauki, do ubezpieczenia ojca, który jest na rencie?

Nie jest Pan już uczniem /studentem, w takim razie Pana ubezpieczenie wygasło. Żadne z rodziców nie może już zgłosić Pana do ubezpieczenia. Ubezpieczonym jako „dziecko osoby ubezpieczonej” można być do 18. roku życia, a jeżeli kontynuuje się naukę – do ukończenia 26. roku życia. Prawo do bezpłatnego korzystania ze świadczeń zdrowotnych przysługiwało Panu jeszcze przez 4 miesiące od daty ukończenia szkoły (lub skreślenia z listy uczniów/studentów).

W tej chwili ubezpieczenie nabędzie Pan jedynie w przypadku podjęcia pracy, rejestracji w Powiatowym Urzędzie Pracy jako osoba bezrobotna, lub gdy zdecyduje się Pan na samodzielne opłacanie składek w ramach ubezpieczenia dobrowolnego.